병에 걸리거나 사고를 당한 후에도 원래의 건강 상태로 완전히 회복되지 못하고 신체적으로나 정신적으로 장해를 남기는 경우가 있는데요. 장해는 평생에 걸쳐 많은 비용을 유발하기 때문에 보장성 보험에서 중요하게 다루는 위험 영역 중 하나이죠. 그렇다면, 장해란 구체적으로 무엇일까요?

장해란 '재해(또는 상해)나 질병이 치유된 후에도 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태'를 말한다고 보험 약관에서 정의하고 있습니다. 이때, '영구적'이라는 단어가 중요한데, 일시적인 것이 아니라 '장래 회복할 가망이 없는 상태'를 말하죠. (다만, 치료가 끝난 후 한시적으로 나타나는 장해에 대해서 그 기간이 5년 이상인 경우에는 해당 장해지급률의 20%를 인정하는데요. 장해지급률에 대해서는 아래에 다시 정리해보겠습니다. )

<생명보험 질병장해보장특약(갱신형) 약관 일부 발췌>

질병장해보장특약이란?

질병장해보장특약은 질병으로 인한 장해를 그 장해 정도에 따라 차등해서 보장하는 특약인데요. 질병장해특약, 질병후유장해특약 등 보험사나 상품에 따라 조금씩 다르게 사용하기도 하죠. 좀더 상세히 말하면, 피보험자가 질병으로 장해분류표 중 여러 신체 부위의 장해지급률이 3% 이상 100% 이하인 장해상태가 된 경우 질병장해보험금을 지급하는 특약입니다. 질병장해보험금은 보험가입금액에 해당 장해지급률(%)을 곱해서 결정되는데요. 예를 들어, 보험가입금액이 2천만원이고, 해당 장해지급률이 50%라면, 질병장해보험금은 1천만원이 되죠. 장해지급률은 신체 부위별로 장해 정도에 따라 정해 놓은 비율을 말하는데요. 보험 약관에 첨부되어 있습니다.

<생명보험 질병장해보장특약(갱신형) 약관 일부 발췌>

질병장해보장특약에서 구분하는 신체 부위는 총 13개입니다. 눈, 귀, 씹어먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(등뼈), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉·복부장기 및 비뇨생식기, 신경계·정신행동 등이죠. 다만, 좌우 양쪽에 있는 신체 부위인 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체 부위로 봅니다. 보험 약관에는 `장해분류별 판정기준`이라는 부분에서 신체 부위별 장해 분류표와 장해 지급률이 나와 있는데요. 눈 부위를 예를 들어 살펴볼까요?

<장해분류별 판정기준: 눈의 장해>

동일한 질병으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 신체 부위별 장해지급률을 모두 더하여 최종 장해지급률을 결정하며, 이를 합산 장해지급률이라고 부릅니다. 예를 들어, 당뇨망막병증이라는 질병으로 왼쪽눈이 멀고, 오른쪽눈의 교정시력이 0.1 이하가 되었다면, 이 환자의 합산 장해지급률은 50% + 15% = 65%가 됩니다. 질병장해보장특약에 가입되어 있고 보험가입금액이 2천만원이었다면, 질병장해보험금은 2천만원의 65%인 천3백만원이 되죠.

치매까지 보장하는 질병장해보장특약

질병장해보장특약은 치매를 보장합니다. 장해 분류상 신체 부위에는 `신경계·정신행동`이 있다고 확인했었죠? 해당 분류표를 보면 이렇게 되어 있습니다.

<장해분류별 판정기준: 신경계·정신행동>

분류표에는 치매 정도에 따라 장해지급률이 표시되어 있는데요. 약간의 치매는 40%, 뚜렷한 치매는 60%, 심한 치매는 80%, 극심한 치매는 100%입니다. 따라서, 질병장해보장특약 보험가입금액 2천만원으로 가입한 사람이 CDR척도 3점에 해당하는 뚜렷한 치매 상태로 확정되었다면 2천만원의 60%인 천2백만원이 질병장해보험금으로 지급됩니다.

장해의 원인에는 질병 외에도 사고가 있습니다. 보험에서 사고는 재해 또는 상해로 부르는데요. 일반적으로 생명보험에서는 재해, 손해보험에서는 상해로 사용하죠. 재해와 상해는 용어의 정의에서 차이가 있습니다.

재해는 ① 한국표준질병사인분류 상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고, ② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 제1급감염병 중 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다. 반면, 상해는 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말하는데요. 상해는 '급격성'이라는 조건을 추가로 만족해야 성립하고 제1급감염병을 제외하고 있으니까 재해에 비해 범위가 좁다고 할 수 있습니다. 

재해후유장해보장특약과 상해후유장해보장특약은 각각 재해로 인한 장해와 상해로 인한 장해를 보장하는 특약입니다. 따라서, 질병으로 인한 장해는 보장하지 않기 때문에, 반드시 질병장해보장특약과 함께 가입하는 것이 좋습니다.